11月30日下午，护理部在六楼会议室召开2016年全院护理不良事件讨论会。会议由护理部副主任夏爱玲主持，工会主席孙俊、护理部主任张红梅及各病区护士长、责任护士等近300人参加了此次讨论会。 

首先由护理安全组组长、外一科护士长韩玉荣老师对我院2016年发生的24例护理不良事件进行逐例剖析，与在会人员共同分析事件发生的经过，总结不良事件发生的主要因素、应急处理、预防整改措施、持续改进的效果、跟踪评价情况等。

会上，以科室为单位展开小组讨论，各小组人员积极踊跃发言，不同层级护士分别从自身查找原因，如发生时间段、发生工作年限、主要发生科室、主要不良事件类别等阐述了各自独特的观点。大家从多方面、不同角度提出了相应的预防措施和综合性改进建议。很多科室还就此问题结合自己科室好的经验与大家进行现场分享交流，研讨分析中吸取经验教训、共同改进。

最后，孙主席作总结讲话并提出三点要求：一是通过对全年不良事件的分析讨论、查漏补缺，能够有效地促进临床护理行为规范化，从而降低护理风险、改善护理质量、提高护理水平。二是提高认识，积极主动上报不良事件。三是要求全院护理人员从已发生的不良事件中汲取深刻的教训，严格执行各项护理操作流程与规范，落实预防措施，做到举一反三，避免类似事件的再次发生，保障护理安全，提升优质护理服务内涵。