1、医院成立由分管院长、护理部成员、护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与 管理。

2、护理质量实行护理质量管理委员会、 科室护理质控小组二级控制和管理。

3、科室护理质量控制小组( Ⅰ级) ：由 2-3 人组成 ，病区护士长参加并负 责。 按照护理质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与 不足，对出现的质量缺陷进行原因分析，制定改进措施。

4、护理质量管理委员会( Ⅱ级) ：由主管院长、护理部成员、全院护士长 组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针 对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、 分析、解决检查中发现的问题，在护士长会议上反馈检查结果，并以护理工作简 报的形式通报全院，提出整改意见，限期整改。

5、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担， 负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、危重病护理记 录单、手术清点单等进行检查评价。

6、护理部根据护理工作薄弱环节进行重点不定期抽查，对护理质量缺陷进 行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

7、护理部主任定期向主管院长汇报全院护理质量控制情况，听取主管院长 对护理工作的指示，护理部每季度主持召开一次护理质量分析会，每年进行护理 质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

8、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

9、护理质量管理委员会要根据护理质量控制检查的情况，及时修订和不断 完善护理质量标准和护理技术操作考核标准。